FORMULAR I PREZANTIMIT TË KËRKESËS OSE ANKESËS
 
KËRKESË / ANKESË E RE
Datë regjistrimi:  
 TË DHËNAT PERSONALE APO KOMPANISË    
 Emri:       Adresa: 

(Lutemi adresa të jetë sa më e plotë dhe e saktë)
 Mbiemri:   
 Nr. i Dokumentit të Identifikimit:   
 Emërtimi i Shoqërisë:   
 Nr. Telefoni:   
 INFORMACIONI I ANKESËS    
 Numri i kontratës: 
 PËR SAKTËSINË E FATURIMIT    
   Për mbifaturim    Për mosfaturim    Për faturimin aforfe
 PËR SHPËRNDARJEN E FATURËS    
   Nuk lihet në vendin e caktuar    Vjen me vonesë    Nuk vjen fare
 DEKLARATE PËR GJENDJEN DHE KUSHTET TEKNIKE TË MATËSIT    
   Jashtë kushtit teknik    I dëmtuar    I vjedhur
 DEKLARATË PËR NDRYSHIME NË GJENDJEN CIVILE DHE KUSHTET E FURNIZIMIT ME UJË    
   Ndryshim frymësh    Nga me matës, me frymë    Nga me frymë, me matës
 TË TJERA    
   Ndërprerje e furnizimit    Saktësim adrese    Dublim kontrate
   Lëshim vërtetimi    Vulosje libreze    Mbyllje kontrate
   Verifikim e saktësim debie
 SHËNIME  (përshkrim i shkurtër i kërkesës ose ankesës)